Vi streber etter en medisin sentrert ikke om sykdommen, men på pasienten. Professoren forteller om hva en revmatolog trenger å vite om komorbiditet. Mariusz Korkosz.

doktorgrad Mariusz Korkosz, prof. UJ. Foto stedfortreder

MP.PL: Hva er komorbiditet og hvorfor skal en revmatolog ta hensyn til det i sin daglige praksis?

doktorgrad Mariusz Korkosz, prof. UJ: Komorbiditet, eller multimorbiditet, er forekomsten av minst to sykdommer hos samme pasient. Dette er et ekstremt viktig og stadig mer kjent problem i behandlingen av pasienter med ulike kroniske sykdommer, inkludert revmatiske sykdommer. Og dette fra både pasientens og betalerens ståsted. Vi har allerede rikelig med bevis på at dersom en pasient, i tillegg til en revmatisk sykdom, lider av en samtidig sykdom, for eksempel hypertensjon, hjertesykdom, lungesykdom eller annen sykdom, påvirker disse sykdommene hverandre. Disse pasientene har dårligere livskvalitet, lavere effektivitet og dårligere fungering i yrkes- og sosialt liv. Fra revmatologens ståsted har vi da å gjøre med større sykdomsaktivitet, vanskeligere oppnåelse av behandlingsmål, kontraindikasjoner til ulike behandlingsformer og et større antall komplikasjoner. I sin tur, på betalersiden, er komorbiditet forbundet med mye høyere pasientbehandlingskostnader (behov for å konsultere ulike spesialister, bruk av en rekke medisinske prosedyrer og medisiner), samt redusert pasientproduktivitet. pasient på jobb, eller til og med tap. Dette er bare noen få aspekter ved multimorbiditet, det er mange andre.

Hvor alvorlig er dette problemet hos pasienter med revmatiske sykdommer? Hvilke komorbiditeter er mest vanlig blant dem?

Det viser seg at komorbiditet ikke er et problem kun for pasienter med systemiske bindevevssykdommer, som systemisk lupus erythematosus eller systemisk sklerose. Heldigvis er disse sykdommene relativt sjeldne og vi har alltid visst at de krever tverrfaglig behandling. Imidlertid har det nylig vært bevissthet om komorbiditet hos pasienter med vanlige inflammatoriske sykdommer i muskel- og skjelettsystemet, inkludert revmatoid artritt (RA), psoriasisartritt (PsA) og aksial spondyloartropati (axSpA). Komorbiditetsprofilene varierer litt mellom disse sykdommene. RA er dominert av psykiske lidelser som angst (62 %) og depresjon (32 %) og hjerte- og karsykdommer inkludert hypertensjon (38 %) og hjertesvikt (11 %). Hjerte- og karsykdommer dominerer i PsA og SpA, inkludert hypertensjon (henholdsvis 34 % og 23 %), metabolsk syndrom (29 % og 14 %), fedme (27 % og 14 %), hyperlipidemi (24 % og 17 %) og diabetes. (13 % og 6 %). I tillegg, sammenlignet med den generelle befolkningen, diagnostiseres pasienter med RA, PsA og SpA mye oftere med nesten alle komorbiditeter. Dessverre kommer disse dataene fra andre land og det finnes ingen pålitelige epidemiologiske data om den polske befolkningen, selv om man håper at et register over inflammatoriske revmatiske sykdommer snart vil være i drift også i vårt land.

Hva er forskjellen mellom komorbiditeter og ekstraartikulære manifestasjoner av revmatiske sykdommer?

I følge definisjonen har komorbiditeter ikke felles patofysiologisk grunnlag. For eksempel er ekstraartikulære manifestasjoner av spondyloartropati – psoriasis, uveitt eller inflammatorisk tarmsykdom – ikke inkludert i komorbiditetene til SpA. Dette gjelder også interstitiell lungesykdom ved RA. I praksis kan imidlertid denne inndelingen være tvetydig, fordi ulike sykdommer deler felles risikofaktorer og tilstedeværelsen av kroniske betennelser fører for eksempel til akselerert utvikling av åreforkalkning og hjerte- og karsykdommer. Noen ganger er det vanskelig å si om en gitt sykdom er et resultat av selve revmatisk sykdom eller behandlingen som brukes. For eksempel kan nyresvikt i SpA være forårsaket av både immunologiske mekanismer og ofte brukte NSAIDs. Generelt, men etter min mening, er det viktigste å bestemme alle manifestasjoner utenfor muskel- og skjelettsystemet hos en gitt pasient – dette er den eneste måten å velge den mest effektive og sikre terapien for en pasientspesifikk.

Hva bør en revmatolog være oppmerksom på i forbindelse med komorbiditet?

EULAR-retningslinjene for 2016 krever at revmatologer oppdager og behandler de seks viktigste komorbiditetene: hjerte- og karsykdommer, kreft, infeksjoner, gastrointestinale sykdommer, osteoporose og depresjon. Dessverre er det ingen enhetlige anbefalinger for å implementere en slik omfattende omsorg i daglig praksis. De er vanskelige å utvikle og må tilpasses realitetene i helsesystemet i et gitt land eller til og med et gitt senter. Det er imidlertid viktig at selv med de tidsklemmene vi alle står overfor, ser vi ikke bort fra enkle forebyggende tiltak, som blodtrykksmålinger, periodisk testing av lipidprofil og glukosekonsentrasjon, samt kreftscreeningstester tilpasset alder og alder. kjønn på pasienten. De fleste av disse testene er fastlegens ansvar, men ofte anerkjenner vår pasient revmatologen som sin «grunnlege» og slutter å gå til primærlegen. Dette kan skyldes at for eksempel kreft er underdiagnostisert hos revmatologiske pasienter sammenlignet med befolkningen generelt. Samarbeid er derfor viktig – mellom revmatologen og pasienten, samt mellom revmatologen og primærlegen og andre spesialister. Det er også noen samtidige sykdommer, hvis diagnose først og fremst er en revmatologs ansvar – disse inkluderer osteoporose, samt fibromyalgisyndrom, som ofte er forbundet med en kronisk inflammatorisk sykdom og kan forstyrre vurderingen av hans aktivitet. Det er derfor viktig å vurdere pasienten i et bredere perspektiv, også med tanke på psykologiske og emosjonelle aspekter – under regelmessig kontakt med pasienten er det hensiktsmessig å spørre ham, i tillegg til å foreskrive en resept, blant annet: om søvnkvalitet, generell velvære og sykdomshåndtering. Våre pasienter lider ofte av depresjon. Vi har stadig flere bevis på at depresjon ikke bare er en konsekvens av kroniske revmatiske sykdommer, men også påvirker immunsystemet, og gjør situasjonen verre.

Vi kommer derfor tilbake til det enkle faktum at medisin er en kunst og at det ikke er nok å stole på individuelle data for å ha oversikt…

Det er riktig, det er alltid et menneske på slutten av listen over laboratorietester og bildediagnostikk: vår pasient. Og å se det større bildet fører til medisin som ikke fokuserer på sykdommen (sykdomsbasert medisin), bare på pasienten (pasientsentrert medisin). Men for dette må vi ha solide verktøy som samler ulike data på ett sted – aktiviteten og utviklingen av den revmatiske sykdommen, de aktuelle komorbiditetene, behandlingen som brukes og også – og dette er ekstremt nødvendig – pasientens vurdering av sykdommen, dvs. såkalt PROM (pasientrelaterte utfallsmål). De lar oss bedre forstå hvordan pasienten takler sykdommen, og lar oss også raskt finne ut om det er symptomer som vi vanligvis ikke har tid til å spørre om – nedstemthet, søvnforstyrrelser, katastrofale smerter osv.

Gitt realitetene i daglig praksis, er dette en ekstremt vanskelig og tidkrevende oppgave. Hvordan oppnå dette målet?

I vår klinikk har vi, takket være et tilskudd fra norske fond forvaltet av NCBiR, brukt GoTreatIt-programmet utviklet i Norge for dette formålet siden 2021. Takket være det fyller en pasient som venter på en avtale ut et visst antall spørreskjemaer på et nettbrett som lar dem vite sin nåværende tilstand før de går inn på kontoret. Vi kan se resultatene av disse undersøkelsene på ett sted, og vi kan også markere den fysiske undersøkelsen på diagrammet, automatisk beregne forskjellige sykdomsaktivitetsskalaer, spore behandling over tid og samle inn eventuelle komorbiditeter. Takket være dette sparer vi betydelig tid som er nødvendig for å samle pålitelige og kvalitetsdata. For tiden har vi data om over 1000 pasienter i databasen vår, og vi er i ferd med å koble sammen flere sentre over hele landet.

Kan vi regne med at vi snart vil vite omfanget av multimorbiditet hos pasienter med revmatiske sykdommer i Polen?

Ja, vi vil snart kunne publisere slike foreløpige data. Vi har allerede data av høy kvalitet og et ferdig IT-verktøy som kan brukes til å lage et nasjonalt register over revmatiske sykdommer.

Hva bør enhver revmatolog huske nå for ikke å overse virkningen av komorbiditeter på revmatiske sykdommer?

Jeg tror at vi fremfor alt må være klar over at bare ved å ta hensyn til andre sykdommer kan vi virkelig behandle pasienten vår. Vi kan ikke gjøre alt selv. Pasienten bør derfor oppfordres til å konsultere en fastlege som vil foreskrive periodiske tester. Dette er det første trinnet i å oppdage de vanligste sykdommene. La oss ikke glemme å fremme en sunn livsstil blant våre pasienter: riktig kroppsvekt, sunt kosthold, regelmessig fysisk aktivitet og røykeslutt. Påvisning og behandling av osteoporose er i våre hender. La oss også ta hensyn til psykologiske aspekter – noen ganger kan et øyeblikks samtale og en grundig undersøkelse av pasienten beskytte oss mot unødvendig opptrapping av behandlingen når det er nødvendig å inkludere for eksempel et antidepressivt middel.