Oppbevaring, oppbevaring og tilgang til pasientjournaler er en av hovedforpliktelsene som pålegges enheter som yter helsetjenester. Håndteringen av journaler (og dermed helseopplysninger og pasientdata) er forbundet med stort ansvar, og brudd på dette området kan ha negative økonomiske og imagemessige konsekvenser for det medisinske etablissementet.

Form for journalføring

Den gjeldende forskriften fra helseministeren av 6. april 2020 om typer, omfang og modeller for medisinsk dokumentasjon samt behandlingsmåten sier klart: grunnleggende elektronisk skjema form for journalføring. Reglene forutsetter det fra 1. januar 2021 er forpliktelsen født holde medisinske journaler i elektronisk form, og hver enhet som utfører en medisinsk aktivitet bør bruke et system/applikasjon som muliggjør digital generering, vedlikehold og lagring av medisinske journaler.

Det er viktig å merke seg at nevnte forskrift deaktiverer muligheten til å kombinere papir og elektronisk dokumentasjon samtidig innenfor rammen av virksomheten til virksomheten. Situasjonen med «duplisering» av journaler bør derfor ikke finne sted, papirskjemaet bør være et unntakbrukes bare når gjeldende forskrifter åpner for en slik mulighet (et eksempel kan være en graviditetsdagbok, hvorav artikkel 39 i de nevnte forskriftene uttrykkelig fastsetter at den skal oppbevares i papirform), eller organisatoriske og tekniske forhold gjør det umulig føre journal i elektronisk form (det er for eksempel midlertidige problemer på anlegget med tilgang til systemet som journalen føres i).

Det skal også bemerkes at i 2020 skal forskriften vedr digitalisering (digitalisering) av journaler, det vil si muligheten for å introdusere tradisjonelle materialer i datamaskinens minne: trykt eller håndskrevet, i form av digitale data ved digitalisering. Interesserte fasiliteter så de kan (det er en rettighet, ikke en forpliktelse) endre formen på dokumentasjonen medisinske data produsert og lagret i papirform i elektronisk form. Slik lages dokumentet tilsvarende originalen i dette dokumentet, men ikke glem å informere personen berørt av den digitaliserte journalen om utførelsen av en slik handling.

Del medisinske journaler

Deling av journal er ment for gjennomføringen rett til innsyn i helseopplysninger pasient. Denne retten erverves i første omgang pasienten selvsom dokumentasjonen gjelder, men også til andre enheter (f.eks. prosessfullmektig, person autorisert av pasienten) nevnt i pasientrettighetsloven og pasientrettighetsombudet. Oppskrifter de gir ikke noen spesiell form for autorisasjon av pasienten til en bestemt person for å gjøre sin medisinske fil tilgjengelig (dette kan gjøres både ved både muntlig og skriftlig). I sistnevnte tilfelle (når dokumentasjonen gjøres tilgjengelig på grunnlag av skriftlig fullmakt), må institusjonen imidlertid beholde den gitte fullmakten eller kopien av denne i dokumentasjonen for bevisformål.

Siden helsedata (som sensitive data) i medisinsk dokumentasjon er underlagt strengere rettslig beskyttelse, vil enheten som yter helsetjenester er pålagt å føre en liste som inneholder informasjon (oppført i artikkel 27, nr. 4, i sup) om den delte medisinske dokumentasjonen. Det bør bemerkes ikke bare spørsmålet om papirkopier av dokumentasjonen, men også bruken av alle andre former for tilbud (inkludert gratis, for eksempel konsultasjon eller sending på e-post til en annen person enn pasienten).

Selve dokumentasjonen skal gjøres tilgjengelig på en slik måte at den garanterer konfidensialitet og beskyttelse av personopplysninger. I henhold til rettspraksis gjøres sykejournaler tilgjengelig ikke bare skriftlig, men også på forespørsel presentert i enhver mulig form (å begrense formen som en institusjon sender inn en anmodning om innsyn i journal er et brudd på pasientenes rettigheter).

Pasientrettighetsloven (artikkel 25 og 28) definerer retten for foretak som yter helsetjenester til å kreve gebyrer for innsyn i journaler, heter det. enheter som er forpliktet til å pådra seg ovennevnte silke og hvem innen institusjonen som setter disse satsene, og høyere mengder silke. Når det gjelder betaling av gebyrer, skal det bemerkes at etter endringen av art. 28 i pasientrettighetsloven 2019 ble innført gebyrfritak, som dekker dokumentasjon som gjøres tilgjengelig for autoriserte enheter for første gang for denne aktiviteten av pasienten eller hans juridiske representant.

Artikkel 27 i nevnte lov nevner fem måter å dele det på pasientens medisinske fil:

• for inspeksjon,
• ved å utarbeide utdrag, kopiere, kopiere eller skrive ut,
• ved å levere originalen,
• gjennom elektroniske kommunikasjonsmidler,
• ·på en databærer.

Blant de ovennevnte måtene å dele journaler på gebyrer kan påløpe ifm utarbeidelse av utdrag, kopier, kopier eller utskrifter, samt for fremskaffelse av dokumentasjon på en elektronisk databærer og utarbeidelse av dens digitale reproduksjon (skanning). Til gjengjeld samme mengde tilgangsgebyrer for enkeltskjemaer bestemmes av lederen enhet som utfører medisinsk aktivitet i organisasjonsreglementet. Ved fastsettelsen av dem må han imidlertid huske på at pasientrettighetsloven innfører gebyrtak for levering av medisinske dokumenter, identisk for alle enheter som tilbyr helsetjenester (disse beløpene oppdateres kvartalsvis og avhenger av gjennomsnittslønnen annonsert av presidenten for det sentrale statistiske kontoret i forrige kvartal).

Oppbevaring av journaler

Tidsbegrensninger og vilkår for oppbevaring av journalen er angitt i art. 29 i pasientrettighetsloven. I samsvar med bestemmelsen ovenfor (som hovedregel) beholder enheten som yter helsetjenester medisinske journaler for en periode på 20 årfra utgangen av det kalenderåret som siste oppføring ble gjort. Denne artikkelen spesifiserer også unntak fra denne regelen (dette inkluderer bl.a. røntgen eller henvisninger til undersøkelser eller resepter).

Etter utløpet av fristene som kreves i henhold til loven, er virksomheten pålagt å tilintetgjøre den medisinske mappen på en slik måte at den hindrer identifisering av pasienten den gjelder (den kan imidlertid også utstedes til pasienten, til hans juridiske representant eller til autorisert person). av pasienten). Fremfor alt reglene de skiller ikke mellom lagringsperioder medisinske journaler i henhold til dokumentasjonens form (uansett om det oppbevares på papir eller elektronisk).

Norbert Bonin
Produktsjef for LEX Healthcare og LEX Medica